ÉLECTIONS MUNICIPALES 2009

Formulaire de demande d'emploi – Personnel électoral

Toutes les informations ci-dessous seront traitées confidentiellement.

Veuillez écrire en lettres moulées.

1- RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Nom et Prénom : _______________________________________________

Adresse : _______________________________________________

Ville : _____________________ Province : ______________

Code postal : _________________

Adresse postale (si différente): __________________________________________________

Téléphone (domicile) : 418 _________________Téléphone (autre): 418 ________________

Courriel : _____________________________@____________________________________

ÉTUDES SECONDAIRES

Dernière année complétée : 1 2 3 4 5 Diplôme obtenu : ___

ÉTUDES COLLÉGIALES

Dernière année complétée : 1 2 3 Diplôme obtenu : ___

ÉTUDES UNIVERSITAIRES

Dernière année complétée : 1 2 3 4 Diplôme obtenu : ___

AUTRE : ________________________________ Diplôme obtenu: ___

Logiciels maîtrisés : __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4- EXPÉRAvez-vous déjà travaillé pour des élections ? 􀂅 Oui 􀂅 Non

Je suis disponible pour travailler le jour des élections, le 1er novembre 2009. 􀂅 Oui 􀂅Non

Je suis disponible pour travailler le jour du vote par anticipation, le 25 octobre 2009. 􀂅 Oui 􀂅 Non

Fonction occupée lors d’élections municipales, scolaires, provinciales ou fédérales:

(Indiquez à quel «élections» vous avez travaillé par le passé en soulignant sous l’appellation)

Fonction occupée à l’élection _______________________________

Année de l'emploi_________________________

Références : ________________________________________ tél. : 418 ____________

Fonction occupée à l’élection _______________________________

Année de l'emploi_________________________

Références : ________________________________________ tél. : 418 ____________

Fonction occupée à l’élection _______________________________

Année de l'emploi_________________________

Références : ________________________________________ tél. : 418 ____________

Votre disponibilité

Jour du scrutin, 1^er novembre 2009 (toute la journée) 􀂅 Oui 􀂅Non

Jour du vote par anticipation, le 25 octobre 2009. 􀂅 Oui 􀂅Non

Toutes les informations ci-dessous seront traitées confidentiellement.

J'autorise les représentants du président d'élection, à procéder, au besoin, à la vérification de mes antécédents auprès des personnes données en référence.

Cette autorisation est valide pour tous les représentants mandatés par le président d'élection en vertu du mandat de recrutement, et ce, pour une période de six mois suivant la date de signature.

Je déclare solennellement que mes réponses sont conformes à la vérité et que je n'ai omis aucun renseignement pertinent. Je fais la présente déclaration solennellement la croyant en conscience véridique et sachant qu'elle a la même valeur que si elle était faite sous serment selon la Loi de la preuve du Canada.

Je reconnais qu'une fausse déclaration peut entrainer le rejet de ma candidature ou mon renvoi.

Mois - Jour

Signature : _______________________________ Date : 2009-_____-_____

FORMULAIRE À RETOURNER au bureau de la présidente d’élection :

Ville de Pont-Rouge Téléphone : 418 873-4481 poste 5

Service du greffe lalibertej@ville.pontrouge.qc.ca

Mme Jocelyne Laliberté, Prés. d’élection Télécopieur : 418 873-3494

212, Dupont,

Pont-Rouge (Qc) G3H 1A1