Formulaire de remboursement du baril récupérateur d'eau - Ville de Pont-Rouge : Ville de Pont-Rouge

Identification de la personne requérante

Nom de la personne requérante :*

Adresse postale :*

Code postal :*

Courriel :*

Numéro de téléphone :*

Montant admissible

L’achat d’un conteneur récupérateur d’eau est remboursé jusqu’à concurrence d’un montant maximal de 100 $ sur présentation d’une facture de moins d’un an de la date du jour pour toute personne résidant sur le territoire.

Preuve de résidence

Pour bénéficier de l’aide, une preuve de résidence est nécessaire.

Veuillez joindre une preuve de résidence (compte de taxes, permis de conduire ou une facture d'Hydro-Québec de l'année en cours).*

Taille maximum des fichiers : 10 MB.

Pièce justificative

L’achat réclamé et soumis pour la demande d’aide financière doit avoir été effectué au plus tard 12 mois avant la présentation de la demande et cette date doit apparaître sur la facture soumise.

Veuillez joindre la facture justifiant le montant réclamé.*

Taille maximum des fichiers : 10 MB.

Spécimen de chèque

Afin d’optimiser l’application de notre politique environnementale, merci de nous fournir un spécimen de chèque si vous souhaitez recevoir l’aide financière par dépôt direct dans votre compte de banque.

Veuillez joindre un spécimen de chèque.

Taille maximum des fichiers : 10 MB.

Consentement*

En remplissant ce formulaire, vous consentez à ce que vos renseignements personnels soient utilisés par la municipalité dans ce dossier ainsi que tout autre dossier vous concernant.

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Montant admissible

Preuve de résidence

Pièce justificative

Spécimen de chèque

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